3 月 30 日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）、《煤矿安全监 察条例》（国务院令 296 号）等有关法律、法规的规定及《山西 省安全生产条例》、《山西省人民政府关于做好 2018 年安全生产 工作的通知》（晋政发〔2018〕1 号）要求，晋城监察分局组织晋城市公安局、晋城市总工会、晋城市煤炭煤层气工业局和高 平市人民政府等部门组成事故联合调查组，并依法邀请晋城市监察委员会派员参加，对这起事故展开调查。山西煤矿安全监察局派专人对该起事故调查进行督办。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析， 查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出 了对事故责任人和责任单位的处理解决的建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：
山西煤炭运销集团晋城有限公司（以下简称晋城煤销公司） 成立于 1985 年，前身是山西煤炭运销总公司晋城分公司，现为晋能集团全资子公司。
企业法人营业执照由晋城市工商行政管理局颁发，统一社会信用代码 48G，营业期限： 2009 年 7 月 30 日至 2029 年 7 月 29 日。安全生产许可证由山西 煤矿安全监察局颁发，编号为(晋)MK 安许证字〔2017〕GQ047Y2， 有效期：2017 年 12 月 17 日至 2020 年 12 月 16 日。
公司下辖 6 个县域（市、区）公司、27 座煤矿（大宁金海 煤业未接管，实质性接管矿井 26 座）和 15 个实体公司，内设 25 个职能部室，其中涉煤部室 12 个（安全生产监督管理局、煤 炭事业部、生产技术部、一通三防部、技术中心、机电部、基 本建设部、环保质量部、项目部、教育培训部、调度指挥中心、 地质防治水中心）。截止目前，公司在册员工 1.5 万余人，现 26 座矿井中，生产矿井15 座，建设矿井 4 座，停缓建矿井 7 座。
根据安全生产管理的需要，企业成立了由党委书记、经理任主任、公司班子成员任副主任的安全生产委员会（以下简称 安委会），安委会内设煤炭产业安全生产委员会等 6 个安全生产 3 产业（专业）委员会。各产业（专业）安委会在晋城煤销公司 安委会的领导下，负责各产业（专业）范围的安全生产工作。
四明山煤业井田面积 18.6628 平方公里，地质储量 14972 万吨，批准开采 3 号-15 号煤层，可采储量 7498 万吨，设计能 力 120 万吨/年；井田内地质构造简单，水文地质类型为中等； 3 号和 9 号煤层属不易自燃煤层，15 号煤层属自燃煤层；3 号、9 号、15 号煤层均无煤尘爆炸性，属低瓦斯矿井，矿井首采 9 号煤层。
矿井设计为斜-立混合开拓方式，采用中央并列式通风。在工业广场布置一对斜井，主斜井斜长 609m，倾角 16°，安装一 部胶带输送机，担负矿井提煤任务；副斜井斜长 1209m，倾角 7°，担负矿井材料、设备及人员的运输；辅助运输为防爆无轨胶轮 4 车运输；回风立井净直径 6m，垂深 114m，担负矿井回风任务兼作安全出口，安装 2 台 FBCDZ№16/2×75 型通风机，一用一备， 目前为临时使用，永久风机还未投入到正常的使用中。全井田共划分为两个水平六个采区，上水平 9 号煤层划分为二个采区，下水平 15 号煤层划分为四个采区，首采区为 9 号煤一采区，位于井田南 部，开拓水平为+890m。
四 明 山 煤 业 为 建 设 矿 井 ， 采 矿 许 可 证 证 号 为 C0045796，有效期限：自 2012 年 6 月 11 日至 2023 年 6 月 11 日；营业执照由山西省工商行政管理局颁发，统 一社会信用代码：96Q，营业期限：2011 年 10 月 31 日至长期。
四明山煤业配备有矿长（兼党支部书记）、生产副矿长、安 全副矿长、机电副矿长、总工程师、防治水助理、通风助理等， 设置有调度室、生产科、安全科、机电科、地测防治水科、职卫科、基建科、通风科、机电队、机运队、探水队、通风队等 科队。
四明山煤业初步设计于 2010 年 9 月由山西省煤炭工业厅以 晋煤办基发〔2010〕1202 号文批复，安全专篇于 2010 年 10 月 由山西煤矿安全监察局以晋煤监安一字〔2010〕545 号文批复。
开工报告由山西省煤炭工业厅于 2011 年 1 月以晋煤办基发 〔2011〕31 号文批复，同意开工建设，建设工期 20 个月。
2013 年 8 月山西省煤炭工业厅以晋煤办基发〔2013〕1221 号文对设 计变更进行了批复。
2012 年 9 月，山西省煤炭基本建设局以晋 煤基局发〔2012〕118 号文批准延长建设工期，延长建设工期 11 个月。
2013 年 9 月山西省煤炭基本建设局以晋煤基局发〔2013〕 206 号文批复调整建设工期至 2015 年 3 月底。
2015 年 3 月山西 省煤炭基本建设局以晋煤基局发〔2015〕35 号文批复延长建设 工期至 2016 年 3 月底。
2016 年 3 月，晋城市煤炭煤层气工业局 以晋市煤局便字〔2016〕47 号文批复顺延建设工期至 2016 年 9 月 30 日。
2016 年 11 月山西省煤炭工业厅以晋煤行审发〔2016〕 40 号文批复延长建设工期至 2017 年 9 月 8 日。
2017 年 8 月， 晋城市煤炭煤层气工业局以晋市煤局规字〔2017〕220 号文批复 顺延建设工期至 2018 年 3 月 8 日。
截止事故发生前，四明山煤业主斜井、副斜井、回风立井、 中央变电所、中央水泵房、井底主水仓、南翼辅运巷、南翼胶 带巷、南翼回风巷、9101 运输顺槽、9101 回风顺槽、9101 开切 眼等主要巷道及硐室工程已基本完成，剩余永久避难硐室浇筑、 南翼辅运巷和南翼胶带巷铺底等收尾工程。事故发生前，未批 准复工，矿井处于“一停四不停”状态。
四明山煤业井巷一期工程（井筒开拓）主、副斜井及回风 立井井筒工程于 2011 年 3 月 30 日公开对外招标，主斜井井筒工程 由广西矿建集团有限公司中标，副斜井井筒工程由浙江中宇实 业发展有限公司中标，回风立井井筒工程由浙江中隧建设有限 公司中标，并于 2011 年 5 月 26 日与三家中标单位签订了施工 合同。
井巷二期工程（井底硐室及采区巷道工程）于 2013 年 3 月 至 2014 年 8 月共有 8 项工程公开对外招标，其中 3 项由广西矿建集 团有限公司中标（2013 年 3 月 12 日中标主斜井井底清理撒煤巷 及铺轨工程；2013 年5 月23 日中标井底主水仓及铺轨工程；2013 年 11 月 27 日中标主排水泵房、主变电所工程）；3 项由浙江中 隧建设有限公司中标（2013 年 3 月 6 日中标总回风巷、9 号回 风巷及南翼回风下山工程；2013 年 5 月 15 日中标 9 号煤辅助运 输大巷及附属工程；2013 年 11 月 12 日中标永久避难硐室、采 区煤仓下口及装载硐室、消防材料库、胶带机头变电所等工程）； 1 项由四川盐业地质钻井大队中标（2014 年 8 月 14 日中标 9 号 煤辅助运输大巷、胶带大巷、回风大巷等工程）；1 项井巷二期 工程（南翼辅助运输下山、胶带下山、回风下山等）由具有矿 建一级资质的河南富昌建设工程有限责任公司（以下简称富昌 公司）于 2014 年 1 月 24 日中标。
2015 年 7 月 22 日，富昌公司又参加四明山煤业井巷三期工 程（一采区巷道及水仓工程）公开对外招标并中标。
2014 年 1 月 26 日和 2015 年 7 月 31 日,富昌公司将以上中 标工程与公司聘用人员吴祖锵（与富昌公司签订 10 年固定期限 劳动合同，自 2013 年 10 月 10 日起 2023 年 12 月 31 日止）两 次签订《项目经营管理内部经济承包协议书》，由富昌公司提供 大型专业设备，吴祖锵出资合作，按照完成工作量的 10%向富昌 公司缴纳管理费。利润分成按照工程完工结算后盈利额计算， 富昌公司 30%，吴祖锵 70%。吴祖锵于 2015 年 7 月 30 日与富昌 公司签订了三期工程项目施工合同，吴祖锵实际负责工程项目部全 面工作（代表富昌公司），项目部经理张太平负责协调与四明山 煤业之间的井下施工建设。
四明山煤业副斜井长度1209m，坡度-7°，井筒断面为半圆 拱形断面，宽5.2ｍ，高4.1ｍ。井筒前220m为表土段，采用钢 筋混凝土砌碹支护，基岩段采用锚喷支护。
副斜井井底以169.5°夹角与9号煤辅助运输大巷相连。9号 煤辅助运输大巷全长221m，坡度+1°，在大巷正前方设置有一 道闭墙。
经现场勘查和调查询问及救援人员现场指认，事故发生在 9 号煤辅助运输大巷正前方密闭处。
2014 年 1 月至 2015 年 7 月，富昌公司通过招投标，先后中标并承揽四明山煤业井下二期工程南翼辅助运输下山、南翼胶 带运输下山、南翼回风下山以及井下三期工程的一采区 9101 运 输顺槽和 9101 回风顺槽，9102 运输顺槽和 9102 回风顺槽及配 套工程、采区水仓、采区水泵房、采区变电所及配电硐室等工 程，中标工程共三个。
富昌企业成立了河南富昌建设工程有限责任公司四明山煤 业项目部（以下简称富昌公司四明山项目部），项目部设有项目 经理、技术负责人、安全负责人、机电负责人、质量负责人各 1 人，设置安全科、机电队、掘进队、开拓队、运输队等队组。
监理单位为山西省煤炭建设监理有限公司，该公司成立于 1996 年 4 月，为山西省煤炭工业厅直属，具有矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级、机电安装工程乙级监理资质，持有中华人 民共和国住房和城乡建设部颁发的监理资质证书，编号为E114002332，有效期至 2019 年 9 月 12 日，统一社会信用代码： 61A，营业期限：1996 年 4 月 9 日至 2026 年 4 月 8 日。该单位现在有职工 1143 人。
2011 年 5 月 21 日，该公司与四明山煤业签订了《建设工程 委托监理合同》，成立了四明山项目监理部，现派驻监理人员 6 人。
经查，2017 年 12 月 28 日，由于富昌公司四明山项目井下主体工程已经完工，剩余局部收尾工程及结算、资料完善等工作，富昌公司下发文件《关于四明山煤业项目部管理人员任免 的通知》（豫富办〔2017〕第 0097 号）免去张太平富昌公司四 明山项目部项目经理职务，聘吴祖锵负责富昌公司四明山项目 部后期工程收尾、结算、资料完善等工作，其他分管负责人都 已不在四明山项目部履职，安全管理体制不健全。3 月 5 日，富 昌公司四明山项目部违规使用非防爆胶轮车入井回收材料发生事故。
经查，2017 年以来，富昌公司共对四明山项目部检查 4 次， 时间分别为 2 月 15 日、6 月 17 日、9 月 26 日、12 月 28 日，共 查出一般隐患 11 条。2018 年未对四明山项目部进行检查。
经查，四明山煤业矿领导带班下井记录台账等资料，2018 年 1 月至 3 月 5 日四明山煤业矿领导下井带班没有空班情况。3 月 5 日 16 点班带班矿领导为防治水助理张海昌，张海昌 15 时 56 分从副斜井入井，先后到 9 号煤辅运大巷、消防材料库、南 翼辅运大巷、采区水仓、9101 运输顺槽、9101 工作面、9101 回风顺槽巡查，后原路返回从副斜井升井，时间为 18 时 12 分。 22 时 18 分，张海昌接到井口检身工候晓东电话得知井下出事 立即第二次入井，待富昌公司四明山项目部施救人员将伤员运 送走后，其于 6 日凌晨零时 40 分左右升井。
经查，2018 年 1 月至 3 月四明山煤业有关部门组织并且开展了 8 次安全风险隐患排查活动（建设矿井放假早，次数核减 4 次），共 查出一般隐患 38 条。以上检查符合有关次数规定要求。
根据《山西煤炭运销集团晋城有限公司煤矿驻矿安全监察 员管理考核办法》（晋市煤销字〔2018〕122 号）规定：驻矿安监员每月出勤天数不可以少于 26 天，每月入井次数不可以少于 18 次。四明山煤业驻矿安监员宋建光驻矿和入井检查情况是：2018 年 1 月份，宋建光驻矿 26 天，入井安全检查 26 次；2 月份驻矿 26 天，入井安全检查 11 次；3 月份驻矿 24 天，入井安全检查 17 次（3 月 25 日起其轮岗交流到掌石沟煤业）。以上检查除 2 月份春节放假外，1 月份和 3 月份入井检查次数均符合有关法律法规要求。
经查，2018 年 1 月 30 日至 3 月 5 日，四明山煤业处于停工 状态，监理工作依据合同暂停，未进行监理工作。
(七)高平市煤炭煤层气工业局、陈区中心安监站及驻矿安 监员的监督检查情况
经查，2018 年 1 月至 3 月，高平市煤炭煤层气工业局对四 明山煤业共检查 11 次，每周对该矿进行一次安全检查（春节放 假除外），下达执法文书 11 份。其中：现场检查记录 10 份，现场处理解决措施决定书 1 份。共查出一般隐患 36 条。以上检查符合 有关次数规定要求。
根据《驻矿安监员驻矿的有关法律法规》（高煤函〔2016〕8 号）： “停工停产矿井驻矿安监员每月驻矿天数不可以少于 22 天，每月入井次数不可以少于 10 次”。经查，四明山煤业驻矿安监员司发生驻矿和入井检查情况是：2018 年 1 月份，司发生驻矿 22 天（未依规定住在矿上），入井安全检查 4 次；2 月份驻矿 17 天（未依规定住在矿上），没有入井检查；3 月份驻矿 23 天，入井安 全检查 4 次。以上检查除 1 月和 3 月驻矿基本符合标准要求外，1 至 3 月入井检查次数均不符合有关次数规定要求。
2018 年 3 月 5 日下午 16 时，富昌公司四明山项目部掘进队队长许加明在项目部库房见到项目部后勤总管吴圣钊和工人刘 俊山、刘彩肉，许加明安排刘俊山和刘彩肉去检查 5 号胶轮车 （非防爆胶轮车），并到副斜井井下将水泵、水管和皮带架回收上井。随后，刘俊山和刘彩肉拿上 5 号胶轮车的车钥匙离开。
17 时 30 分许，副斜井检身工候晓东在检身房内看到刘彩肉 和一个男子在井口房外检查胶轮车，因不在其负责区域，候晓 东便没有在意，继续低头看书。17 时 40 分许，该二人和胶轮车不知去向。
20 时许，吴圣钊吃过晚饭发现 5 号胶轮车还未上井，回收 的材料也不在库房，就向许加明汇报，许加明安排吴圣钊和掘 进队另一名工人潘世志开 4 号胶轮车（非防爆胶轮车）下井查 看，顺便将 9101 工作面回风顺槽口的风水管拉上来。吴圣钊入 井后在副斜井临时水仓和南翼辅助运输下山大巷内未发现 5 号 胶轮车和刘俊山、刘彩肉二人，后返到 9 号煤辅助运输大巷 里面走，听见前方有发动机的声音。
20 时 50 分左右，吴圣钊在 9 号煤辅助运输大巷顶头密闭处看见 5 号胶轮车撞进密闭里，车头在里，车厢在外，吴圣钊赶紧走过去查看。到了密闭跟前，他把车的进油管和回油管握弯，将车熄了火，随后又赶紧跑到 临时水仓对面的固定电话处给许加明打电话汇报，许加明让他 把 4 号胶轮车开到井上接人去现场施救。同时，许加明向项目 部负责人吴祖锵进行了汇报，吴祖锵让许加明安排人员下井救 人。
22 时许，吴圣钊将 4 号胶轮车开至井口，许加明安排许家 荣开上 4 号胶轮车拉着许加明、吴圣钊、雷振华下井。副斜井 井下当班安全员秦旭军、瓦斯员杨程和主斜井井下安全员王国会巡检至副斜井井底临时水仓处碰见第二次入井的带班矿领导 张海昌。秦旭军、王国会和张海昌、杨程先后到达事故现场， 当时吴圣钊等人正在组织抢救。张海昌问吴圣钊胶轮车是怎么 回事，吴圣钊说有两个人受伤了，我们项目部自己处理。许加 明等人用 4 号胶轮车将 5 号胶轮车拖出，吴圣钊看见车头方向 盘上趴着一个人是刘俊山，密闭墙里左侧坍塌的红砖上躺着一 个人是刘彩肉。
23 时许，他们先后将两人抬到 4 号胶轮车车厢 里后升井。升井后，许加明等人将刘俊山和刘彩肉送往医院抢 救，6 日 3 时 08 分，刘俊山和刘彩肉经长治县人民医院抢救无 效死亡。
22 时 10 分左右，吴祖锵让副斜井当班检身工候晓东联系四明山煤业当班带班矿领导防治水助理张海昌，并告诉他井下出事了。
22 时 18 分，候晓东打电话向张海昌进行了报告。张海昌电话向调度室主任义汇报井下出了事，就第二次入井去了事故现场。
义向生产矿长冀永林进行了汇报，冀永林 向矿长王志江打电话汇报，未打通，就告诉了矿长司机。
3 月 6 日凌晨 0 时，矿长王志江得知出事后赶到了矿上，到矿后，义和冀永林将事故情况向矿长进行了汇报。
0 时 40 分，张海昌升井后，打电话给冀永林将井下事故现场情况做了汇报， 洗澡后，张海昌于 1 时 30 分左右将事故情况再次向矿长进行了 汇报。
3 月 22 日，晋城监察分局接到媒体和群众举报：四明山煤 业发生一起生产安全事故，隐瞒不报。接到举报材料后，晋城 监察分局格外的重视，立即函告高平市人民政府，要求对该起举报事故按规定进行核实。
3 月 29 日，经高平市人民政府核查，举报事故情况属实。 当日 18 时，高平市煤炭煤层气工业局将事故情况分别向高平市委、高平市人民政府、晋城监察分局、晋城市煤炭煤层气工业局等部门进行了报告。
3 月 30 日，晋城监察分局依法成立四明山煤业有限公司 “3·5”一般运输事故联合调查组，并依法邀请晋城市监察委 员会派员参加，对这起事故展开调查。
4 月 9 日，高平市人民政府就事故核查情况向晋城监察分局 回函：2018 年 3 月 5 日，四明山煤业发生一起胶轮车跑车运输 事故，死亡 2 人。
2018 年 3 月 31 日、4 月 2 日、4 月 6 日、4 月 7 日、4 月 8 日、4 月 14 日技术组和专家组多次到矿对事故现场、事故车辆进行勘察、检查、试车并现场询问有关人员。勘察情况如下：
1、勘察主要地点 副斜井、主斜井、9 号煤辅助运输大巷、9101 回风顺槽、 9101 运输顺槽、南翼辅运大巷、南翼胶带大巷、南翼回风大巷、 事故现场等。
副斜井井筒长度1209m，两端是-7°的斜巷（0—500m，550 —1209m），中间有一段为平巷（500－550m），在平巷段设有一 错车硐室（断面为长10ｍ，宽5.5ｍ，高3ｍ）。 在井筒左帮距 底板高１m的地方设计安装静压水管和供风管路，目前从井口向 井下已安装固定管路约50m，固定管路往下临时敷设一趟4吋压 风管和一趟2吋供水管，两趟临时管路均未固定，放在底板上。 底板左侧有一规格为200mm×200mm的排水沟，右帮敷设供电电 缆和监控通信电缆，沿井筒每40m设置一个躲避硐（宽1.8m，高 2.25m，深1.5m）。
9号煤辅助运输大巷与副斜井井底直接相连，全长221m，坡 度：副斜井底拐点后向里26m为-5.5°，26m—43m为-１°，43m —221m坡度为+１°；巷道断面：前30m断面与副斜井断面相同， 后变为矩形断面，矩形断面规格（净宽5.6m，净高3m）采用锚 喷支护。巷道右帮吊挂有供电电缆及监控通信电缆。
在9号煤辅助运输大巷正前方构筑有一道密闭，密闭外墙有 喷浆层，距副斜井井口约1430m。密闭处巷道的实测宽5.9m，高 3m。勘察现场时采取安全措施后，现场将密闭墙打开，发现闭 墙用红砖砌成，密闭内巷道使用锚网支护，未喷浆。现场测量 密闭墙距巷道迎头约10m。从密闭内往外看，闭墙面有宽约 2.35m，高约1.75m的不规则区域使用泡沫砖砌成(经调查为事故 后所砌)。副斜井井筒及9号煤辅助运输大巷底板已用混凝土硬 化。
经询问：事故发生时，刘俊山坐在驾驶室位置，趴在方向 盘上，刘彩肉倒在闭墙内巷道左侧坍塌的红砖上。
勘察事故车辆时，该车停放在地面库房路边的停车场。经 询问，富昌公司四明山项目部在事故发生后，请专人对该车辆 进行过维修。专家组成员对检修过的车辆进行了检查、试车， 对车辆维修过的部位拍照取证，询问修东西的人，事故车辆情况 如下：
现场勘查时车辆基本情况 该车外形实测尺寸：长 5.1m，宽 2.1m，高 1.4m。
该车的发动机由一汽解放汽车有限公司无锡柴油机厂生产， 发动机型号 40Ｗ91－63NG2，功率 46kW，属非防爆设备。 该车有工作制动和驻车制动。
工作制动是气刹，同时制动 前后四个车轮；驻车制动是弹簧制动，气压释放，只制动两个 后轮，与后工作制动为同一套刹车装置。
（1）对保险杠、驾驶室操作台护板、货厢前挡板等变形、 损伤的部位进行过整形、焊接；
（3）维修前油门卡在最大处，不能自然回位，维修了油门 踏板，对油门拉线进行了更换；
依据有关法律和法规、《煤矿安全规程》、行业技术标准、管 理规定及矿方提供的有关的资料等，经过现场勘查、询问有关人员，对这起事故技术缘由分析如下：
1、矿安全规程》第 392 条第一项规定：“严禁非防爆、 不完好无轨胶轮车下井运行”；第四项规定：“设置工作制动、 紧急制动和停车制动，工作制动一定要采用湿式制动器”。 事故车辆属非防爆设备且不完好，采用干式摩擦制动器， 不符合《煤矿安全规程》规定，严禁入井。
①据现场抢救人员吴圣钊描述：发现事故车辆时，车辆卡 在闭墙间，发动机处于工作状态。说明车辆处于空挡；
②专家组成员现场对修复后的事故车辆进行了试车，车挡 在换至Ⅱ挡和Ⅲ挡位置时，出现脱挡，造成空挡。
在斜井 运行过程中出现空挡滑行时，在制动效果不良或失效的情况下， 车速会慢慢的快。
根据修理人员描述，修理车时转速过高，声音大，油门卡 在最大处，不能自然回位。
（1）据吴圣钊讲述，将事故车辆拖上井时，是用铲车托起车辆前方，前轮离地，后轮着地拖至地面。在拖运过程中未动 过车辆的刹车系统。
（2）据修理人员描述，在修理前车辆处于驻车状态。修理 前，对车辆进行过拖车，在拖车过程中，后轮无刹车。
由以上两点能判断：在拖移车辆修理时，事故车辆处于 驻车状态，后轮还能继续转动，说明车辆的驻车制动失效。由 于车辆的驻车制动和工作制动是同一套操控装置，驻车制动推 杆最大行程比工作制动最大行程大，故当驻车制动不起作用时， 后轮工作制动一定不起作用。
（3）修理人员在检修刹车时发现后制动调整臂锈死，表明 车辆的制动系统长时间未来维护保养。在修理时，对前后制 动闸瓦间隙均进行了调整，才使刹车回到正常状态，由此判断事故 前，前制动刹车效果不良。
4.事故车辆的检查、维护保养不到位，开车前未对车辆进 行认真检查，未发现车辆的制动效果不良，也未进行及时的调 整。
5.死因分析。根据法医调查情况，事故调查时 2 名死者已 经下葬，死者家属均不同意尸体检验；根据长治县人民医院的 抢救记录，分析刘俊山、刘彩肉 2 人系颅脑损伤死亡的可能性 大。
（1）施工单位富昌公司四明山项目部主体责任不落实，安 全管理机构不健全，安全管理混乱，现场作业人员安全意识淡 薄，长期违规使用非防爆胶轮车入井作业，是造成事故发生的 一个原因。
（2）富昌公司对四明山项目部安全工作安排部署不到位， 对四明山项目部安全检查流于形式、不实不细，安全管理存在 漏洞，对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题， 未能发现并制止，是造成事故发生的一个原因。
（3）建筑设计企业四明山煤业主体责任落实不到位，安全管理 存在漏洞，对实施工程单位富昌公司四明山项目部监督检查不到位，不严格执行出入井检身制度，对项目部长期违规使用非防爆胶 轮车入井问题，未采取比较有效措施制止，也是造成事故发生的一 个原因。
（4）晋城煤销公司落实安全管理主体责任不到位，对四明 山煤业监督检查不认真、不仔细，虽检查中发现过四明山煤业 使用非防爆车辆入井并进行了处罚，但未采取切实有效措施杜 绝此类现象再次发生，也是造成事故发生的一个原因。
（5）高平市煤炭煤层气工业局对煤矿安监科及陈区中心安 监站管理不严、不细。对五人包保小组和驻矿安监员考核管理 不严格，制定的煤矿驻矿安监员监督管理制度和考核办法有漏 洞，对驻矿安监员不能起到有效监督作用，致使对四明山煤业 监督检查不到位，也是造成事故发生的一个原因。
负责项目部机电设备管理工作，未认真履行职 责，对项目部长期存在违规使用非防爆且性能不完好车辆入井， 没有采取一定的措施制止。
建议：根据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条 之规定，给予警告、并处罚款 5000 块钱的行政处罚。
分管机电运输工作，未认真履行职责，对项目部 长期违规使用非防爆车辆入井的问题未加制止。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予撤职处分。
安全管理工作存在漏洞，对项目部长期存在的违 规使用非防爆胶轮车入井的问题，未采取一定的措施制止。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予撤职处分。
7.吴祖锵，男，汉族，51 岁，群众，富昌公司四明山项目部临时负责人，负责项目部全面工作，安全生产第一责任人。
对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题，未采 取措施制止，对这起事故的发生负有主要责任；接到事故报告 后，未按
负责各项目部机电运输管理工作。未认真履行业务保安 岗位工作职责，对四明山项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题失察。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予记大过处分。
负责各项目部安全生产监督管理和技术管理工 作。未认真履行安全监督检查职责，未曾发现并制止四明山项 目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题。
根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予记大过处分。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予记过处分。
负责公司生产经营、安全生产全面工作，对公司及项目部安全 生产工作要求不严、重视不够。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予警告处分。
13.秦旭军，男，汉族，48 岁，群众，四明山煤业安全员（安全检查工证号：219）。
负责当班井下安全监督 检查工作。作为当班安全员，对项目部工人违规使用非防爆胶 轮车下井运料作业，未进行制止，对这起事故的发生负有主要 责任。
建议：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十 条规定，吊销其安全检查工证件。
负责煤矿安全监督检查全面工作，安全监督管理工作存在 漏洞，安全监督检查不到位，对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题未采取比较有效措施制止。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予撤职处分。
分管全矿机电运输工作，对机电科未采取比较有效措施制止 非防爆胶轮车入井的问题失察。
根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予撤职处分。
依据《中国纪律 处分条例》第三十四条之规定，给予党内严重警告处分。
分管全矿安全监督检查全面工作，安全管理工作存在漏 洞，对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题， 未采取比较有效措施制止。
根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予撤职处分。
依据《中国纪律 处分条例》第三十四条之规定，给予党内严重警告处分。
19.宋建光，男，汉族，45 岁，群众，晋城煤销公司驻四明山煤业安监员。
负责对所驻煤矿进行安全生产监督检查，安全 监督检查不到位，未能制止项目部违规使用非防爆胶轮车入井 的问题，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予行政降级处分。
对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的 问题，虽然发现并采取了措施进行制止，但未能从根本上杜绝 违规使用非防爆胶轮车入井。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予记大过处分。
21.李玉国，男，汉族，46 岁，党员，晋城煤销公司副总工程师兼机电供应部部长。
根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予记大过处分。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予记大过处分。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予记过处分。
24.史常青，男，汉族，51 岁，党员，晋城煤销公司安全副经理兼安监局局长。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予记过处分。
26.司发生，男，汉族，52 岁，群众，高平市煤炭煤层气工业局驻四明山煤业安监员
2018 年驻矿期间，未按规定驻矿和 入井检查，对富昌公司四明山项目部长期违规使用非防爆胶轮 车入井的问题，未能有效制止。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予开除处分。
27.李文元，男，汉族，51 岁，党员，高平市煤炭煤层 气工业局陈区中心安监站站长，兼第五包保责任小组组长。
负责对驻矿安监员日常监管和考核管理工作，工作存在漏洞，未 对驻矿安监员驻矿和入井情况做认真检查，没有采取比较有效措 施监督驻矿安监员认真履职，对这起事故的发生负有重要责任。
根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第八条之规定，给予记大过处分。
28.韩小力，男，汉族，56 岁，党员，高平市煤炭煤层气工业局煤矿安监科科长。
负责对驻矿安监员的业务指导和季 度考核管理工作，工作存在漏洞，未对驻矿安监员履职情况有 效监督。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予记过处分。
1.接到事故报告后，山西煤矿安全监察局晋城监察分局已 依据山西省人民政府办公厅“晋政办发〔2012〕34 号”文件规 定，责令四明山煤业实行整顿恢复机制。
2.富昌公司四明山项目部在四明山煤业井下发生一起一般 事故，根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对该项目部处罚款人民币 50 万元（大写: 伍拾万元整）。
3.四明山煤业发生意外事故后隐瞒未报，依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，对四明 山煤业处罚款人民币 100 万元（大写：壹佰万元整）。
煤矿企业和相关的单位必须严格遵守安全生产法律和法规及有 关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针， 强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展” 的理念，落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿生产安 全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生 产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事 故，提出如下措施建议：
（一）富昌公司四明山项目部要理顺和完善安全管理机构， 加强现场管理力度，严禁非防爆、不完好无轨胶轮车下井运行， 要加强对井下作业场所胶轮车安全管理，严格按照有关法律法规， 加强日常维护保养、用前安全检查、定期检验检修和运行动态 管理。要加强安全教育培训工作，提高管理人员和作业人员安 全意识，杜绝违章指挥和违章作业，坚决做到“不安全不作业， 不安全不操作”。富昌公司要加大对下属项目部的安全监督检查 力度，确保项目部安全生产。
（二）四明山煤业要深刻吸取本次事故教训，认真履行建 设单位主体责任，完善并严格执行出入井登记和检身制度，加 强对井下作业场所胶轮车管理，严格执行无轨胶轮车入井运行 和检查制度。严禁非防爆机动车辆入井，严格禁止采用非专用人车 运送井下作业人员。督促富昌公司四明山项目部加强对施工人 员的安全教育培训工作，加大对施工队组的监督检查力度，有 针对性开展一次机电运输安全专项整治活动，反三违、查隐患， 杜绝类似事故发生，确保施工安全。
（三）晋城煤销公司要举一反三、深刻吸取本次事故教训， 将本次事故情况通报所属各矿井，采取比较有效措施加强对所属各 矿井的管控力度。要针对本次事故中暴露出的问题，督促四明 山煤业理顺与富昌公司四明山项目部的安全管理机构，依法依 规履行“建设方、施工方、监理方”三方职责；同时立即对所 属各矿井无轨胶轮车的使用情况做全面排查摸底，特别是要 排查、清除违规使用的非防爆无轨胶轮车、自行改装无轨胶轮 车，严禁无安全标志产品和不合格产品在井下使用；督促煤矿 企业加强对无轨胶轮车的采购与维护管理，严防无轨胶轮车辆 带病下井，杜绝类似事故发生。
（四）高平市煤炭煤层气工业局要深刻汲取本次事故教训， 加大煤矿安全监管工作力度，加强对五人包保小组及驻矿安监 员的管理，切实发挥驻矿安监员及五人包保小组的监管作用， 认真开展安全风险隐患排查治理，坚决杜绝违规违章行为，督促煤 矿企业加强机电运输特别是井下作业场所胶轮车运输的安全管 理工作，同时督促煤矿企业认真开展隐患排查治理活动,有效防 范和坚决遏制同类事故发生。
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